در میزگرد مدیریت مصرف انرژی در بخش بهداشت و درمان عنوان شد:   

 در این میزگرد که دکتر محمدرضا واعظ‌مهدوی، رییس انجمن علمی اقتصاد بهداشت ایران و رییس کنفرانس؛ دکتر علی‌محمد احمدی، سردبیر فصلنامه علمی‌تخصصی اقتصاد سلامت ایران؛ دکتر مسعود ابوالحلاج، مدیر کل منابع مالی و بودجه برنامه‌ای وزارت بهداشت؛ دکتر منصور جدیدی، دبیر محور مدیریت انرژی کنفرانس و دکتر جهان‌آرا ممی‌خانی، مدیرعامل شرکت بهین‌پویان هوتن و مدیر کنفرانس حضور داشتند، دکتر شهرام توفیقی، مرکز تحقیقات مدیریت سلامت دانشگاه علوم پزشکی بقیه‌الله و دبیر انجمن اقتصاد بهداشت ایران و هماهنگ‌کننده کنفرانس، اداره میزگرد را بر عهده داشت. در این میزگرد، ضرورت توجه به مصرف انرژی در بیمارستان‌ها مورد بحث قرار گرفت و محورهای که می‌توانند در کاهش مصرف مورد توجه قرار گیرند، ارائه گردید. شرکت‌کنندگان در میزگرد محورهای مذکور را چنین طبقه‌بندی کردند.

دکترواعظ مهدوی

به نظر می‌رسد هدفمندسازی یارانه‌ها پیامدهای دشواری در کوتاه‌مدت (برای بخش خصوصی) و در میان‌مدت (برای بخش دولتی) داشته باشد، ولی به هر حال برای مصرف‌کننده از همان ابتدا آثاری می‌گذارد. همواره ۲ موضوع در اقتصاد سلامت از نظر بین‌المللی مورد توجه بوده: یکی سهم دولت‌ها در هزینه‌های سلامت و دیگری سهم بخش سلامت از تولید ناخالص داخلی که رقم سهم دولت در ایران حدود ۷ تا ۹ درصد برآورد و رقم سهم بخش سلامت نیز حدود ۶/۵ تا ۶ اعلام شده است. هر دوی این رقم‌ها نسبت به کشورهای پیشرفته کمتر است. دولت به‌خصوص باید سهم خود را در بخش سلامت بالا ببرد و به صورت هدفمند افراد کم درآمد را تحت پوشش بیمه سلامت قرار دهد. باید تلاش شود سرمایه‌گذاری در بخش سلامت، چه توسط دولت و چه توسط بخش خصوصی افزایش یابد. در غیر این صورت، افزایش‌های مستقیم و غیرمستقیمی ‌که در هزینه‌های مراکز بهداشتی و درمانی رخ خواهد داد، فشار بر خریداران خدمات سلامت را بالا خواهد برد. از طرف دیگر باید هوشیار بود که افزایش سرمایه‌گذاری بدون مدیریت هزینه‌ها، می‌تواند آثار و پیامدهای ناگوارتری را به صورت بالا رفتن اتلاف‌ها به دنبال داشته باشد و سیستم سلامت به‌رغم هزینه‌کرد زیاد، بسیار غیراثربخش و ناکارا کار کند. از طرف دیگر در حال حاضر در کشور مکانیسم تعیین تعرفه به نحوی نیست که بتواند رفتار مصرف‌کننده و ارائه‌دهنده را به سمت کارایی و اثربخشی هدایت کند. در نتیجه سرعت بالا رفتن هزینه‌های بخش سلامت بیشتر از سرعت بالا رفتن تعرفه خواهد بود که در بخش خصوصی در کوتاه‌مدت آثار خود را به صورت بالا رفتن پرداخت از جیب مردم نشان خواهد داد. در میان‌مدت نیز همین آثار در بخش دولتی رخ خواهد داد و دفترچه‌های بیمه، کارایی خود را از دست خواهند داد. همه این عوامل باعث بالا رفتن هزینه‌های کمر شکن شده و نرخ سقوط به زیر خط فقر از حدود ۵/۲ تا ۳ که الان وجود دارد، بالاتر خواهد رفت. به دنبال آن محروم شدن عده‌ای مردم از دسترسی به خدمات بهداشتی و درمانی می‌تواند رخ دهد. اینها همه چالش‌های احتمالا مهمی هستند که در شرایط جدید قیمت‌ها دولت و وزارت بهداشت باید به آن توجه کنند و تدابیر لازم جهت مقابله با این چالش‌ها اتخاذ نمایند.

دکترابوالحلاج

در کشور نزدیک به ۱۲۰ هزار تخت بیمارستانی و نزدیک به هزار بیمارستان (دولتی و خصوصی) وجود دارد و حدود ۱۸ هزار خانه بهداشت و حدود ۲۶۰۰ مراکز بهداشت و هزارها مرکز بهداشتی و درمانی دیگر سرپایی و تشخیصی، مانند داروخانه و درمانگاه و دندان‌پزشکی و رادیولوژی. به همین دلیل است که در این بخش، مصرف حامل‌های به‌خصوص برق بالاست. در شبکه اورژانس کشور صدها آمبولانس وجود دارند که بنزین مصرف می‌کنند. در مطالعه‌ای در وزارت بهداشت نشان داده شد که نزدیک به ۱۰ درصد از سبد هزینه جاری بیمارستان‌ها صرف خرید حامل‌های انرژی می‌شود. پس افزایش این حامل‌ها می‌تواند تاثیر قابل‌توجهی در هزینه‌های بیمارستان‌ها و بخش سلامت داشته باشد. در یک بررسی دیگر، افزایش قیمت بنزین از لیتری ۱۰۰ تومان به لیتری ۴۰۰ تومان، موجب حدود ۲۰ میلیارد تومان افزایش هزینه شد. بررسی‌های اولیه حاکی از آن است که افزایش قیمت حامل‌های انرژی می‌تواند تا ۷۰۰ میلیارد تومان بار هزینه مراکز بهداشتی و درمانی دولتی کشور را بالا ببرد. برحسب دستور مقام عالی وزارت مقرر شد همین مطالعه برای بخش خصوصی هم انجام شود که متاسفانه هنوز این بخش اطلاعات لازم را به ما نداده است. البته در حال حاضر افزایش هزینه با این شدت احتمالا رخ نخواهد داد، چون دولت در صدد کمک به صنایع و بخش سلامت است یا تمهیداتی برای افزایش تعرفه‌های بیمارستانی خواهد داشت، اما به هر حال همین محاسبه هشدار می‌دهد که وزارت بهداشت و مراکز بهداشتی و درمانی اعم از دولتی و خصوصی باید به طور جدی مدیریت مصرف و هزینه‌های انرژی را در دستور کار خود قرار دهند.

دکترجدیدی

طبق آخرین آمار ارایه شده ،مصرف انرژی بخش خانگی و عمومی‌ (بیمارستان‌ها و مراکز درمانی جزو این گروه هستند) در سال ۱۳۸۷ بالغ بر ۴۱۰ میلیون بشکه معادل نفت خام، یعنی معادل ۳۵ درصد مصرف انرژی نهایی کشور (بزرگ‌ترین مصرف‌کننده) بوده است. از طرف دیگر، طبق مطالعات انجام شده، پتانسیل کاهش مصرف انرژی بین ۴۰ تا ۵۰ درصد برآورد شده که با یک محاسبه ساده می‌توان دریافت ارزش مالی این میزان کاهش سالیانه، ۱۰ میلیارد دلار خواهد بود.

آمارها نشان می‌دهد که شدت مصرف انرژی کشور ایران تقریبا «۱۵» برابر ژاپن، بیش از «۲» برابر چین و نیز «۵/۲» برابر متوسط جهانی است که متاسفانه آمار بسیار تکان‌دهنده‌ای است و باعث ایجاد یک وضعیت نگران‌کننده در کشور شده است. متاسفانه آمار و اطلاعات دقیقی در ارتباط با مصرف انرژی در بیمارستان‌ها وجود ندارد، ولی مطالعات موردی نشان می‌دهد که شاخص مصرف سوخت‌های فسیلی قبل از بهینه‌سازی ۳۰۰۰ Mj/m^۲ و بعد از بهینه‌سازی ۱۸۰۰ Mj/m^۲ و همچنین شاخص مصرف برق قبل از بهینه‌سازی ۱۳۰ kWh/m^۲ و بعد از بهینه‌سازی ۱۰۰ kWh/m^۲ گزارش شده که پتانسیل صرفه‌جویی بیش از ۲۰ درصد است.

پیشنهادهای فنی برای کاهش مصرف انرژی در مراکز بهداشتی

با توجه به حساسیت موجود در بیمارستان‌ها، می‌توان مشکلات تامین انرژی در بیمارستان‌ها را به ۴ بخش تقسیم کرد؛

• ۱) راندمان پایین تولید برق در کشور: این مشکل که مساله ملی محسوب می‌شود، به این معناست که با توجه به راندمان پایین تولید برق در کشور (بین ۳۳ درصد تا ۳۶ درصد) بخش اعظم سرمایه ملی همواره تلف می‌شود،
• ۲) عدم پایداری و امنیت در تامین برق: به علت مشکلات موجود در تولید و توزیع برق نمی‌توان از تامین مداوم برق مطمئن بود. این مشکل در بیمارستان‌ها و مراکز درمانی تاثیر منفی بسیار بالایی خواهد داشت،
• ۳) ژنراتورهای اضطراری: در بسیاری از بیمارستان‌ها از ژنراتورهای اضطراری که غالبا با سوخت گازوییل کار می‌کنند، جهت تامین برق در مواقع اضطراری استفاده می‌شود. این ژنراتورها علاوه بر راندمان پایین و انتشار حجم بالای گازهای آلاینده، در اکثر مواقع با ظرفیت مناسبی تهیه نمی‌شوند. ظرفیت بسیار بالای این ژنراتورها باعث افزایش هزینه‌های خریداری، انرژی و تعمیر و نگهداری می‌شود،
• ۴) مشکلات مدیران بیمارستان‌ها که شامل موارد ذیل است: مدیریت هزینه‌ها، مسایل زیست‌محیطی، تعمیر و نگهداری سیستم HVAC، تضمین برق مطمئن در بیمارستان.

در حال حاضر از سیستم‌های زیر برای تامین انرژی در بیمارستان‌ها استفاده می‌شود:

الف) تامین انرژی الکتریکی: بسیاری از تجهیزات موجود در بیمارستان‌ها، تجهیزات الکتریکی هستند. بنابراین تامین انرژی الکتریکی مناسب و مطمئن یکی از نیازهای اصلی در بیمارستان‌هاست.

ب) تامین انرژی حرارتی (حرارت و برودت): مصارف اصلی حرارت در بیمارستان‌ها عبارتند از: گرمایش محیط، سرمایش محیط، آب گرم در گردش، رطوبت‌زدایی اتاق عمل و گرمای فرآیند مانند خشکشویی، استریلیزاسیون، آزمایشگاه‌ها و …

ج) تولید همزمان برق و گرما (CHP).

تولید همزمان برق و گرما یا به اختصار تولید همزمان، یکی از مهم‌ترین کاربردهای تولید پراکنده است که عبارت از تولید همزمان و توأم ترمودینامیکی دو یا چند شکل انرژی از یک منبع ساده اولیه است. استفاده هر چه بیشتر از گرمای آزاد شده حین فرآیند سوختن سوخت، باعث افزایش بازده انرژی و کاهش مصرف سوخت و در نتیجه کاهش هزینه‌های مربوط به تامین انرژی اولیه می‌شود. از گرمای اتلافی بازیافت‌شده از این سیستم‌ها می‌توان برای مصارف گرمایشی، سرمایشی و بسیاری از فرآیندهای صنعتی استفاده کرد. تولید همزمان برق و گرما، می‌تواند علاوه بر افزایش بازده و کاهش مصرف سوخت، باعث کاهش انتشار گازهای آلاینده نیز شود. در این حالت گرمای تولید شده در فرآیند تولید قدرت به عنوان منبع انرژی استفاده می‌شود. مصرف‌کنندگانی که به مقدار انرژی گرمایی زیادی در طول روز نیاز دارند، مانند صنایع تولیدی، بیمارستان‌ها، ساختمان‌ها و دفاتر بزرگ، خشکشویی‌ها و… می‌توانند برای کاهش هزینه‌های خود به نحوه مطلوبی از CHP بهره ببرند. با توجه به موارد ذکر شده در بالا می‌توان به اهمیت و ضرورت استفاده از سیستم CHP در بیمارستان‌ها پی برد.

در خصوص استفاده از سیستم CHP در بیمارستان‌ها ذکر نکات ذیل ضروری است:

۱) طراحی ظرفیت CHP باید بر مبنای بار حرارتی مورد نیاز باشد زیرا کمبود برق را می‌توان از شبکه دریافت کرد و اضافی برق را نیز می‌توان به شبکه فروخت.

۲) CHP نمی‌تواند جایگزین ژنراتورهای اضطراری شود، اما می‌تواند باعث کاهش ظرفیت و تعداد آنها شود، زیرا اطمینان پذیری تامین برق را در بیمارستان تضمین می‌کند.

دکتر احمدی

به‌منظور بررسی وضعیت مصرف انرژی در کشور و چالش‌های مهم، ذکر چند نکته الزامی است. سوخت‌های پایه فسیلی که کشور ما از نعمت وفور آن بهره‌مند است، ۲ ویژگی قابل‌توجه دارند. از یک طرف تاکنون برای مصرف‌کننده ایرانی ارزان بوده و به همین دلیل در تولید و مصرف آن مدیریت نمی‌شود. از طرف دیگر آلاینده محیط‌زیست هستند. با وجود اثبات آلایندگی آن، ارزان بودن و بومی‌بودن و قابل دسترس بودن آن، ما را از اندیشیدن به منابع انرژی جایگزین دور نگه می‌داشت. به همین دلیل مصرف سرانه حامل‌های انرژی در ایران ۴ تا ۵ برابر کشورهای پیشرفته است. از طرف دیگر شدت مصرف انرژی در تمامی‌بخش‌های کشور بالاست و این به معنای پایین بودن کارایی انرژی در ایران است.

مبحث دیگر موضوع مدیریت مصرف انرژی ترکیب انرژی است. در حال حاضر بیش از ۸۰ درصد حامل‌های مصرف شده در ایران سوخت پایه فسیلی است. باید در سبد مصرف انرژی از انواع انرژی به خصوص انرژی‌های پاک مانند هسته‌ای، خورشیدی و گاز استفاده شود. به‌رغم ظرفیت بالای بسیاری از مناطق کشور، سرعت به کارگیری آن بسیار پایین است. حتی در نیروگاه‌های تولید برق نیز به اندازه کافی از گاز استفاده نمی‌شود. این امید وجود دارد که هدفمندسازی باعث شود در تمامی‌بخش‌های کشور از جمله بخش سلامت، به الگوی مصرف مناسبی دست پیدا کنیم تا اتلاف کمتر شود، شدت انرژی مصرفی به حد اعتدال برسد و در نتیجه هزینه آن کاهش یابد.

از دیدگاه اقتصادی باید تغییراتی در ساختار بهداشت، ایجاد شود، همانند تغییری که در بخش صنعت رخ داد و رفتارهای مدیران در بهداشت متحول شود. مدیران و اقتصاددانان مراکز سلامت باید تلاش کنند تا تابع تولید را در بیمارستان‌ها سازماندهی کنند. بسته خدماتی که تولید می‌شود باید با دیدگاه اقتصادی طراحی شود. باید در هر تولیدی نهاده‌های تولید با کمترین هزینه تهیه شوند که سهم انرژی در آن تحت‌کنترل قرار بگیرد. به همین دلیل برقراری سمتی در مراکز سلامت تحت عنوان «سوپروایزر انرژی» که مسوول مدیریت کردن مصرف انرژی باشد، می‌تواند متولی‌ای برای این امر مهم و پرهزینه تعیین کند. سوپروایزر انرژی، مسوول انجام ممیزی انرژی در مرکز، پیدا کردن محل‌های پرت انرژی، اندیشیدن در مورد راه‌های جایگزین برای تولید انرژی در بیمارستان، مانند نیروگاه‌های کوچکی که وزارت نیرو هم کمک می‌کند تا در بیمارستان‌های بزرگ راه‌اندازی شود تا علاوه بر تامین برق بیمارستان، مازاد برق را نیز به شبکه سراسری برق کشور بفروشد. اصلاح ترکیب انرژی در مراکز سلامت نیز باید توسط سوپروایزر انرژی پیگیری شود. سوپروایزر انرژی باید راه‌های مدیریت مصرف را مانند استفاده از لامپ‌های کم‌مصرف یا سیستم روشنایی هوشمند در مرکز به کار بگیرد.

نکته مهم دیگر استفاده از انرژی‌های تجدیدپذیر و پاک است، مانند انرژی هسته‌ای، انرژی خورشیدی و استفاده از گاز که علاوه بر کاهش هزینه‌های انرژی، آثار سوء زیست‌محیطی نیز ندارد.

دکترممی‌خانی

در مورد ارزیابی نقش بیمه‌ها و نظام ارجاع پزشکی خانواده، ذکر چند نکته الزامی است. هزینه‌های انرژی در ایران تا ۱۰ درصد هزینه‌های جاری برآورد شده که در برخی کشورها این رقم تا ۳۰ درصد هم رسیده بود. اما آن کشورها با درنظر گرفتن اینکه در بیمارستان‌ها قابل مدیریت‌ترین هزینه، هزینه انرژی است که می‌طلبد کار شود، روی ۲ جنبه کار کردند؛ یکی استفاده از انرژی‌های جایگزین و دیگری بازنگری اساسی در مکانیسم‌های پرداخت در بخش سلامت و تامین مالی نظام سلامت. بازنگری اساسی در ساختار و وظایف سازمان‌های بیمه‌گر، به نحوی که بیمه‌ها باید با رویکردی بنگاهی و با ابزاری علمی‌ و تخصصی، به بسته‌های خدمات درمانی به عنوان خرید استراتژیک نگاه کنند. بیمارستان‌ها هم باید به ارائه خدمات به سازمان بیمه‌گر با رویکرد فروش استراتژیک نگاه کنند. بیمه باید روی بخش پیشگیری سرمایه‌گذاری کند و نحوه عقد قرارداد با پزشکان و موسسات را با درنظر گرفتن همزمان مکانیسم‌های مدیریت کیفیت و مدیریت هزینه تنظیم کند. سازمان‌های بیمه‌گر سلامت می‌توانند نقش بسیار قدرتمندی در کنترل هزینه‌ها و نیز کنترل کیفیت داشته باشند. به نظر من سازمان‌های بیمه مازاد هزینه و بیمه تکمیلی، باید متعدد و تا حد امکان خصوصی باشند. رقابت در بخش سلامت به نحوی که متضمن کیفیت و نیز متضمن هزینه قابل‌تحمل باشد، زمانی رخ می‌دهد که بیمه‌ها قدرت رقابت داشته باشند. بیمه‌ها باید به عنوان وکیل بیمار در تدوین بسته‌های خدمات درمانی با لحاظ کردن ارزش کیفی و تخصصی، ارزش اقتصادی متناسب با هزینه‌های کل کشور را داشته باشند. بیمه‌های سلامت می‌توانند در حوزه بیمه تکمیلی و بیمه مازاد هزینه به صورت استانی یا حرفه‌ای راه‌اندازی شوند. اما اگر نتوان این شرایط را فراهم آورد، الگوی تک‌پرداخت‌گر شاید راه مناسبی در شرایط فعلی باشد. این رویه در کنار قانون منع فعالیت کارمندان دولت از جمله پزشکان در بخشی غیردولتی، می‌تواند تا حد زیادی به مدیریت کیفیت، کاهش تقاضا القایی و کاهش هزینه‌های سلامت کمک کند. فراموش نکنیم حداقل ۱۰ درصد هزینه‌های بیمارستانی، هزینه‌های انرژی هستند، بنابراین می‌توان در این حوزه مداخله هوشمندانه انجام داد و «کنترل هزینه بی‌دردی» را در نظام سلامت اجرا کرد.

نظام ارجاع و پزشکی خانواده که به حق به عنوان تنها استراتژی وزارت بهداشت انتخاب شده و اجرا می‌شود، در صورتی که سایر ملزومات قانونی و حقوقی و بیمه‌ای و ساختار‌های حمایتگرانه آن اجرا شود، می‌تواند به مدیریت هزینه همراه با مدیریت کیفیت کمک بسیار زیادی بکند.

جمع‌بندی

کارهای پیش رو عبارتند از اینکه ۱) دفتر مدیریت منابع فیزیکی وزارت بهداشت، مجری طرح‌های عمرانی وزارت مسکن و شهرسازی، شرکت خانه‌سازی سازمان تامین اجتماعی و مشاوران ساخت بیمارستان‌ها با هماهنگی کامل، ساخت بیمارستان‌های سبز و ساخت بیمارستان‌های متناسب با شرایط اقلیمی ‌و متناسب با انرژی‌های مدرن و الگوهای درست مصرف انرژی را در راهبردهای دراز بلندمدت خود قرار دهند.

۲) در کوتاه‌مدت، تدابیری برای تدوین و استقرار الگوهای مصرف بهینه اندیشیده شود. آموزش‌های لازم به کلیه پرسنل و مردم داده شود. ۳) اصلاحات ساختاری راهبردی برای کاهش مصرف انرژی در بیمارستان‌ها صورت پذیرد. راه‌اندازی پست سوپروایزر انرژی در بیمارستان‌ها و محاسبه شاخص‌های اندازه‌گیری مصرف و شدت انرژی در بیمارستان‌ها و اعمال مدیریت کیفیت در مصرف انرژی با در نظر گرفتن مدیریت کیفیت در خدمات درمانی و انجام ممیزی انرژی و ایجاد جایزه ملی مدیریت انرژی در مراکز سلامت می‌تواند باعث پیش‌راندن نهضت بهینه‌سازی مصرف انرژی در بیمارستان با هدف بهینه‌سازی هزینه‌ها و جلوگیری از افزایش هزینه‌های مردم در بخش سلامت شود. استمرار برگزاری همایش‌های سالانه به صورت فراخوان مقاله و در میان گذاشتن تجربه‌های موفق و ناموفق در این زمینه نیز به مدیریت دانش در این زمینه کمک می‌کند.